Você pagou o plano de saúde direitinho, mês após mês. Porém, na hora de precisar, teve tratamento negado. Esse tipo de situação, infelizmente, acontece com muitas pessoas, principalmente com quem mais depende do plano para garantir sua saúde ou a de um familiar.
Por outro lado, existe uma saída: você pode entrar com uma ação judicial para fazer valer o seu direito. Neste artigo, vamos te mostrar como fazer isso de forma simples, acessível e organizada. Mesmo que você nunca tenha entrado em um fórum, este conteúdo foi escrito para você.
O que é uma negativa de tratamento?
A negativa de tratamento acontece quando o plano de saúde se recusa a autorizar algo que seu médico indicou. Isso pode envolver exames, internações, cirurgias, medicamentos ou terapias.
Na maioria dos casos, essa recusa vem com justificativas como “não está no rol da ANS” ou “não faz parte da cobertura contratada”. No entanto, essas justificativas nem sempre são válidas diante da Justiça.
Exemplos de recusas comuns de Tratamento negado pelo Plano:
- Medicamentos de alto custo;
- Terapias para crianças com TEA;
- Cirurgias cardíacas ou ortopédicas;
- Internações em UTI;
- Exames de imagem essenciais.
Portanto, sempre que isso acontecer, é essencial questionar.
A negativa é legal?
Nem sempre. O plano só pode recusar algo com base no contrato e nas normas da ANS. Porém, quando a recusa coloca a vida do paciente em risco ou vai contra a recomendação médica, a Justiça pode intervir a favor do consumidor.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o rol da ANS é apenas referencial. Ou seja, ele não limita os direitos do paciente.
Em quais casos o plano pode ser obrigado a cobrir?
- Quando há prescrição médica;
- Quando o tratamento é urgente ou essencial;
- Quando a recusa viola o Código de Defesa do Consumidor;
- Quando há risco de agravamento do estado de saúde.
Desse modo, mesmo que o contrato diga o contrário, o juiz pode obrigar o plano a autorizar o procedimento.
O que fazer quando tiver Tratamento negado pelo Plano
A primeira reação costuma ser de revolta, medo ou impotência. No entanto, o caminho correto exige organização. Veja os passos que você deve seguir:
1. Exija a negativa por escrito do Tratamento negado pelo Plano
Você deve solicitar a justificativa formal da recusa. O plano tem obrigação legal de fornecer esse documento, inclusive com o número do protocolo e a razão específica da negativa.
Se houver recusa, registre uma reclamação na ANS. Basta ligar para o número 0800 701 9656 ou acessar o site gov.br/ans.
2. Junte os documentos
Para entrar com uma ação, você precisa reunir:
- O pedido médico (de preferência com o motivo e a urgência);
- A negativa por escrito;
- Seu contrato com o plano;
- Comprovantes de pagamento;
- Exames e laudos médicos (se houver).
Esses documentos ajudam o juiz a entender a urgência e a necessidade do tratamento.
3. Procure ajuda jurídica
Você pode procurar:
- A Defensoria Pública, se tiver baixa renda;
- Um advogado particular de sua confiança;
- O Juizado Especial Cível, que aceita ações até 20 salários mínimos e não exige advogado;
- A OAB da sua cidade, que pode oferecer orientação gratuita.
Com o apoio certo, o processo se torna mais rápido e mais eficaz.
Preciso pagar para entrar com a ação se tiver Tratamento negado pelo Plano?
Na maioria dos casos, não precisa pagar nada. Você pode pedir a gratuidade da Justiça. Com isso, evita taxas, custas processuais e outros custos.
Além disso, alguns advogados cobram apenas se você ganhar a causa. Esse tipo de contrato se chama contrato de êxito.
Portanto, não deixe de buscar seus direitos por medo de custo.
Posso pedir liminar?
Sim. Se o seu caso for urgente, você pode solicitar uma liminar. Essa medida obriga o plano a autorizar o tratamento imediatamente, antes mesmo da sentença final.
A liminar costuma ser concedida quando:
- Existe risco à vida ou à saúde;
- A urgência é comprovada pelo médico;
- O tratamento não pode ser adiado.
Muitos juízes decidem a liminar no mesmo dia, especialmente em situações graves.
O que acontece se o plano continuar negando?
Se o juiz já tiver dado a liminar e, ainda assim, o plano se recusar a cumprir, a empresa poderá sofrer sanções severas:
- Multa diária (astreinte);
- Autorização judicial para o paciente realizar o tratamento e receber o reembolso;
- Indenização por danos morais.
Nesse momento, seu advogado pode comunicar imediatamente o descumprimento ao juiz. Assim, a Justiça pode agir com rapidez.
Plano de Saúde Negou Tratamento: Posso pedir indenização se tiver oTratamento negado pelo Plano?
Sim, e em muitos casos você deve pedir. Afinal, negar um tratamento essencial pode causar:
- Sofrimento psicológico;
- Agravamento do estado de saúde;
- Humilhação e sensação de abandono.
Essas situações permitem solicitar indenização por danos morais. O valor depende da gravidade do caso, mas há decisões que concederam de R$ 5 mil a R$ 50 mil.
Já paguei pelo tratamento. E agora?
Você ainda pode acionar a Justiça. Nesse caso, o foco será o reembolso do valor que você pagou. Além disso, também é possível solicitar indenização, se a recusa causou sofrimento ou risco.
Para isso, guarde todos os comprovantes:
- Recibos médicos;
- Notas fiscais;
- Extratos bancários;
- Laudos médicos.
Esses documentos são fundamentais para recuperar seu dinheiro.
Como entrar com a ação no caso de Tratamento negado pelo Plano?
1. Juizado Especial Cível
Para ações de até 20 salários mínimos:
- Não precisa de advogado;
- Processo gratuito;
- Decisão rápida;
- Ideal para casos simples.
Basta levar os documentos até o fórum da sua cidade. Lá, você será atendido e poderá relatar seu caso.
2. Justiça Comum
Para casos acima de 20 salários mínimos ou mais complexos:
- Exige advogado;
- Pode pedir liminar;
- Permite pedido de indenização maior;
- Processo mais detalhado.
Se você não tiver condições de pagar, procure a Defensoria Pública.
Que documentos devo levar?
Organize tudo antes de procurar ajuda. Veja a lista:
| Documento | Finalidade |
|---|---|
| Pedido médico | Comprova a necessidade do tratamento |
| Carta de negativa | Prova que o plano recusou |
| Contrato com o plano | Mostra os direitos contratados |
| Comprovantes de pagamento | Mostra que o plano está ativo |
| Exames, laudos e receitas | Reforçam a urgência do caso |
| Documento de identidade | Necessário para o processo |
Com essa documentação completa, você estará pronto para lutar pelo seu direito.
Como evitar problemas futuros?
Embora ninguém deseje enfrentar novamente esse tipo de situação, existem maneiras de se prevenir:
- Leia bem o contrato do plano antes de contratar;
- Guarde todos os comprovantes de pagamento;
- Mantenha registros de atendimentos e protocolos;
- Peça sempre laudos médicos detalhados;
- Pesquise a reputação da operadora antes de aderir.
Essas atitudes simples fazem diferença.
Conclusão: não aceite a negativa calado
Você tem direito à saúde. Se o plano de saúde negar um tratamento necessário, não aceite passivamente. Reúna os documentos, busque orientação jurídica e entre com a ação.
A Justiça tem reconhecido, cada vez mais, que o consumidor precisa ser protegido. Portanto, não tenha medo de buscar o que é seu por direito.
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